FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR ADHESION

IDENTIFICATION

Dénomination / Raison sociale (max 25 lettres)

N° RCCM N° ID NAT N° Impôt

Siège Social (Adresse complète)

Tél Email Nationalité de PME

Province

Forme juridique de la PME Date et année de création

Objectif Social (1)

Activité Principale

Le frais d'affiliation sur base de la taille de l'entreprise Veuillez préciser la filière

Produit(s) / Services

Nom du Propriétaire Adresse

Genre Tranche d'âge

Pour la PME

Nom

Qr code

Pour la COPEMECO

La Coordination Nationale

Qr code